Initial Assesment (Primary & Secondary Assesment) Pada Keperawatan Gawat Darurat

INITIAL ASSESSMENT/ PENGKAJIAN PRIMER
A. Pengertian
Suatu cara atau langkah-langkah yang digunakan untuk menilai hal-hal yang mengancam nyawa napas pada kasus trauma dan bagaimana cara mengatasi dengan cepat dan benar.

Initial assessment dibagi menjadi dua fase, yaitu primary dan secondary assessment.

Primary Assessment

A : Jalan napas yang melindungi tulang leher (cervical spine) secara simultan pada napas trauma.
B : Keefektifan bernapas.
C : Keefektifan sirkulasi.
D : Disability (pengkajian neurologi).
E : Exposure/ kontrol lingkungan.

Secondary Assessment

a. Difokuskan pada monitoring jantung dan pulsasi oksimetri yang berkelanjutan.
b. Berikan rasa nyaman
c. Kaji riwayat kesehatan secara singkat dan jelas

Komponen Initial Assessment

A. PRIMARY SURVEY

Obstruksi jalan napas dibedakan menjadi obstruksi jalan napas parsial (partial airway obstruction) yang ditandai dengan suara napas stridor, gurgling (bunyi kumur-kumur), wheezing dan obstruksi total (complete airway obstruction) bila tidak ada gerakan pernapasan.
Sumbatan pada jalan napas ini sering disebakan karena :
a. depresi sistem saraf pusat
b. benda asing padat, cairan seperti sekresi pada jalan napas atas (darah atau muntah)
c. edema laring atau spasme laring
d. posisi kepala tertekuk (fleksi)
e. pangkal lidah jatuh ke belakang
f. kerusakan jalan napas karena rudapaksa

Jalan napas merupakan prioritas pertama. Penilaian pada jalan napas adalah menilai apakah jalan napas terbuka, paten dan efektif. Pastikan udara menuju paru-paru tidak terhambat.
Apa yang harus saudara lakukan dalam pengkajian/penilaian:
a. Mengenal kepatenan jalan napas (inspeksi, auskultasi, palpasi)
b. Penilaian secara cepat dan tepat , apabila ada obstruksi saudara akan menemukan data sebagai berikut:
1) Gurgling (bunyi kumur-kumur): menandakan adanya cairan pada jalan napas
2) Snoring (mengorok) : obstruksi pada jalan napas karena sumbatan pangkal lidah
3) Stridor : sumbatan karena “anatomis”

Penatalaksanaan/pengelolaan airway
Tindakan atau penatalaksanaan pada obstruksi jalan napas sangat tergantung pada tanda dan gejala yang saudara temui.
a. Gurgling
Tindakan yang dilakukan :
1) Lakukan logroll ( miringkan)
2) Lakukan suction; bila cairannya banyak.
3) Finger sweep (bila ada bekas muntah, gumpalan darah di bagian mulut)

b. Snoring
1) Lakukan tindakan manual, yaitu :
a) Head tilt – chin lift
Dilakukan dengan control servikal in-line immobilisasi
Pada trauma TIDAK BOLEH dilakukan head tilt.
Dengan satu tangan di dahi korban, doronglah dahi ke belakang agar kepala dan mulut sedikit terbuka (head tilt). Pertolongan dapat ditambah dengan mengangkat dagu (chin lift)

b) Jaw thrust
Dengan kedua tangan kita, dagu korban diangkat sehingga deretan gigi rahang bawah berada di depan deretan gigi rahang atas.

c) Bebaskan jalan napas sementara dengan cara : pasang oro/nasopharyngeal tube
Oropharyngeal airway merupakan cara pembebasan jalan napas yang mengalami obstruksi partial pada napas yang tidak sadar.
Nasopharyngeal airway merupakan cara pembebasan jalan napas yang mengalami obstruksi partial pada napas yang sadar.

c. Stridor/Crowing
Suara napas stridor dapat disebabkan oleh non trauma (karena benda asing, difteri) dan trauma (adanya edema laring pada luka bakar, fraktur laring).
Karena aspirasi benda asing biasanya memerlukan tindakan pembebasan jalan napas definitif oleh dokter, yaitu: pemasangan blind naso-tracheal, intubasi oro-tracheal, krikotirodoitomi.

B : BREATHING
Penilaian berikut adalah pernapasan, jalan napas yang baik tidak selalu menggambakan pernapasan/ ventilasi yang adekuat. Saudara harus mampu melakukan pengkajian pernapasan pasien dengan cepat dan tepat. Dibawah ini dijelaskan bagaiman saudara menilai dan pengelolaan yang tepat.

Pengkajian / Penilaian
a. Buka leher dan dada napas, dengan tetap memperhatikan control servikal in-line immobilisasi.
b. Tentukan laju dan dalamnya pernapasan, tanda -tanda sianosis
Sumbatan jalan napas napas tidak sadar paling sering oleh pangkal lidah
c. Inspeksi dan palpasi leher dan toraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakea, apakah dada mengembang secara simetris atau tidak, adakah pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.
d. Perkusi toraks untuk menilai adanya udara atau cairan di rongga pleura.
e. Auskultasi paru pada kedua sisi untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru.

Penatalaksanaan / Pengelolaan
a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (non rebreathing mask 11-12 liter permenit)
b. Ventilasi dengan bag valve mask
c. Memasang pulse oksimetri
d. Bila tension pneumotoraks pasang needle toracosintesis
e. Menutup dengan kassa 3 sisi pada kasus open pneumotoraks

Evaluasi:
Pernapasan adekuat, frekuensi napas dalam batas normal, saturasi oksigen lebih dari 95%

C : Circulation
Kehilangan cairan yang dapat disebabkan karena adanya perdarahan dapat mengakibatkan gangguan hemodinamik yang merupakan penyebab utama terjadinya kematian

Pengkajian / Penilaian

1. Identifikasi sumber perdarahan eksternal maupun internal.
2. Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus.
3. Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera. Frekuensi nadi yang cepat dan kecil dapat merupakan tanda hypovolemia.
4. Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis
5. Periksa tekanan darah.
   Pengelolaan
6. Tinggikan pada area ekstermitas bawah 450
7. Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal dan elevasi pada area yang luka
8. Kenali perdarahan internal, observasi tanda -tanda adanya shock hypovolemi
9. Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.
10. Pasang bidai untuk control perdarahan pada napas fraktur femur/ pelvis :.
11. Cegah hipotermia.
    
    
    Evaluasi:
    Napas memperlihatkan status cairan seimbang dengan kriteria frekuensi nadi dan tekanan darah dalam batas normal, turgor kulit elastis, out put urine 5cc/kg BB /jam

D : Disability
Pada penilaian disability adalah melakukan pengkajian keadaan neurologis secara cepat, adapun yang dinilai adalah tingkat kesadaran pada modul ini kami menjelaskan tentang GCS (Glasgow Coma Scale) yang terdiri dari motoric, verbal dan eyes.

1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS, cara menilai GCS :
   a. MOTORIK :
   1) Mengikuti perintah nilai 6
   2) Melokalisir nyeri nilai 5
   3) Menjauh dari nyeri nilai 4
   4) Fleksi abnormal nilai 3
   5) Ekstensi abnormal nilai 2
   6) Tidak ada respons nilai 1
   b. VERBAL
   1) Bicara biasa nilai 5
   2) Bicara mengacau nilai 4
   3) Hanya kata-kata nilai 3
   4) Hanya suara nilai 2
   5) Tidak ada respons nilai 1
   c. EYE
   1) Buka mata spontan nilai 4
   2) Buka terhadap suara nilai 3
   3) Buka mata terhadap nyeri nilai 2
   4) Tidak buka mata nilai 1

2. Nilai pupil : ukuran (besarnya), bentuk (isokor atau tidak), reflex cahaya, dan awasi tanda-tanda lateralisasi.
3. Evaluasi dan re-evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

E: Exposure/Environment

1. Buka pakaian napas, prinsipnya adalah untuk melihat apakah ada sumber perdarahan, luka, penting diperhatikan jangan sampai napas kedinginan
2. Cegah hipotermia: beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat.

B. SECONDARY SURVEY
a. Temperatur
Temperatur dipengaruhi oleh aktifitas, kondisi penyakit tertentu (seperti hipertiroid, dan hipotiroid), terutama faktor-faktor lingkungan (seperti hipertermia, dan hipotermia), inflamasi, infeksi, dan cidera.

b. Denyut Nadi
Denyut nadi adalah suatu indicator penting dari fungsi kardiovaskuler. Perubahan dalam denyut nadi sering menjadi tanda awal peristiwa mekanisme kompensasi yang digunakan untuk mempertahankan homeostasis. Dalam menilai denyut nadi meliputi laju denyut jantung, dan irama (teratur atau tidak teratur), kualitas (normal, lemah, kecil, atau tidak ada denyut), dan kesamaan denyut nadi perifer, dan sentral.

c. Respirasi
Penilaian respirasi meliputi laju/kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha bernapas. Untuk mendapatkan hasil yang akurat terhadap laju dan pola pernapasan harus diukur 1 menit penuh. Tanda dari bertambahnya usaha bernapas meliputi pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal, intercostals, atau substernal, penggunaan otot bantu napas (otot abdomen dan leher), dan adanya suara napas tambahan.

d. Saturasi oksigen
Pengukuran saturasi oksigen menggunakan pulse oximeter, merupakan hal yang penting untuk melihat adanya gangguan respirasi atau hemodinamik, gangguan tingkat kesadaran, atau penyakit/cedera yang serius.

e. Tekanan darah
Tekanan darah adalah sebagai parameter dari refleksi kontraktilitas jantung, denyut nadi, volume sirkulasi, dan resistensi pembuluh darah perifer.

f. Kenyamanan
Nyeri merupakan komponen emosi dan fisiologis yang dikelompokkan menjadi nyeri akut dan kronik. Keluhan nyeri yang sering disampaikan napas di unit gawat darurat. Nyeri akut diklasifikasikan sebagai nyeri yang berlangsung secara singkat atau
lamanya dapat diperkirakan, memiliki penyebab yang dapat diidentifikasi, dan akan mereda ketika terjadi proses penyembuhan. Nyeri kronik akan bertambah parah dan semakin meningkat intensitasnya bersamaan dengan berjalannya waktu, selanjutnya nyeri yang kronik dibagi menjadi nyeri maligna dan nonmaligna. Tipe nyeri yang ditemukan UGD dapat disebabkan karena kerusakan system saraf tepi atau pusat yang menunjukkan tipe nyeri neuropatik, penyebab nyeri lain yaitu nyeri yang terjadi pada organ dalam dan sering menjalar di sepanjang dermatom saraf dengan lokasi yang tidak jelas menunjukkan tipe nyeri visceral, dan penyebab nyeri yang lainnya akibat inflamasi pada kulit atau jaringan yang dalam, atau cedera tulang yang menunjukkan tipe nyeri somatik.

g. Head to toe (pemeriksaan fisik secara menyeluruh dari kepala sampai dengan kaki)

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2012
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC; 1999
Diklat yayasan Ambulans Gawat Darurat 118 ( 2019) Basic Trauma Life Support & Basic Cardiac Life Support ,Edisi dua ,Jakarta, Penerbit Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118,
Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach (Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto, Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;
Horward Kurnz Partricia,PhD,RN,CEN,FAEN, 2010,Emergency Nursing Principles and Practice, Sixth Edition,Philadelphia,Elsevier Inc.Rurat.
Ida Mardalena (2019) Asuhan Keperawatan Gawat Darurat, Yogyakarta, PustakaBaru.
Pamela S.Kidd,PhD,ARNP,CEN (2011) Pedoman Keperawatan Emergency,Edisi ke dua, Jakarta, Penerbit EGC
Panacea, Tim Bantuan Medis ( 2019) Basic Life Support,edisi 12, Jakarta, ECG