Konsep Asuhan Keperawatan Luka Bakar
I. LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP LUKA BAKAR
A. Definisi Luka Bakar
Luka bakar adalah perlukaan yang disebabkan karena kontak atau terpapar dengan zat termal, Chemical, elektrik, atau radiasi yang menyebabkan luka bakar (Luckmanandsorensen”s, 1993) Luka bakar adalah sejenis cedera pada daging atau kulit yang disebabkan oleh panas, listrik, zat kimia, gesekan atau radiasi. Luka bakar yang hanya mempengaruhi kulit bagian luar dikenal dengan luka bakar superfisial atau derajat 1. Bila cedera menebus beberapa lapisan dibawanya, hal ini disebut luka bakar sebagian lapisan kulit luar atau derajat II. Pada luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit atau derajat III, cedera meluas ke seluruh lapisan kulit. Sedangkan luka bakar derajat IV melibatkan cedera kejaringan yang lebih dalam, seperti otot atau tulang. (Wikipedia) Luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan jaringan epitel lainnya (Donna, 1991)
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. (Musliha, 2010). Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas (thermal), bahan kimia, elektrik dan radiasi (Suryadi, 2001). Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi juga disebabkan oleh kontak dengan suhu rendah (Masjoer, 2003). Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh trauma panas yang memberikan gejala tergantung luas dalam dan lokasi lukanya (Tim Bedah, FKUA, 1999) Jadi, luka bakar adalah kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh panas, kimia, elektrik maupun radiasi.
B. Anatomi Fisiologi
Struktur kulit terbagi menjadi tiga lapisan utama yaitu epidermis sebagai bagian terluar, lapisan dermis yang berada di tengah, dan bagian terdalam yakni hipodermis atau juga disebut subkutan.
Epidermis adalah satu-satunya lapisan kulit yang bisa dilihat dan disentuh. Lapisan ini terdiri dari lima jenis sel, yaitu stratum korneum, stratum lucidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basal. Berikut detail fungsinya.
• Stratum korneum: lapisan epidermis terluar, terbentuk dari keratin dan berfungsi sebagai pelindung lapisan kulit yang lebih dalam.
• Stratum lusidum: terletak di bawah stratum korneum, berupa lapisan tipis yang hanya terlihat di telapak kaki dan telapak tangan. Lapisan ini berperan dalam tingkat fleksibilitas kulit dan mengandung protein yang berfungsi untuk regenerasi sel kulit.
• Stratum granulosum: terletak di tengah, bekerja dengan menghasilkan lemak dan molekul lainnya yang dapat melindungi kulit.
• Stratum spinosum: lapisan epidermis tertebal, berfungsi untuk memproduksi keratin yang juga melapisi kulit kepala dan kuku.
• Stratum basale: lapisan epidermis terdalam. Lapisan ini mengandung sel bernama melanosit yang menghasilkan warna kulit atau pigmen yang dikenal sebagai melanin. Sel inilah yang membuat kulit menjadi cokelat serta melindungi kulit dari sinar radiasi matahari.
Selain itu, pada lapisan epidermis juga ada lapisan sel non-keratinosit, yaitu sel langerhans dan sel merkel. Sel langerhans berfungsi sebagai sistem pertahanan kulit yang juga membantu melindungi kulit dari patogen penyebab penyakit.
Dermis adalah lapisan kedua yang terletak di bawah epidermis dengan struktur lapisan kulit dermis lebih tebal. Lapisan ini membentuk fondasi yang kuat untuk mendukung lapisan epidermis. Lapisan ini memiliki kelenjar keringat dan pembuluh darah yang membantu dalam mengatur dan mempertahankan suhu tubuh, kelenjar minyak dan keringat, serta ujung saraf yang dapat mengirimkan sensasi berupa sentuhan, rasa nyeri, gatal, dan suhu ke otak.
Hipodermis adalah lapisan kulit terdalam yang juga kerap disebut sebagai lapisan subkutan atau subkutis. Hipodermis terdiri dari jaringan kolagen dan sel lemak, bertugas untuk melindungi tubuh dari suhu panas dan dingin. Lapisan ini juga berguna untuk melindungi tubuh dari cedera dengan bertindak sebagai bantalan yang melapisi tulang.
Perlu diketahui bahwa ketebalan kulit pada setiap orang berbeda-beda. Ada yang tebal, ada juga yang tipis. Umumnya, kulit pada tubuh pria lebih tebal dibandingkan dengan kulit wanita dan anak-anak. Namun, ketebalan kulit juga bisa dipengaruhi genetik, ras, dan usia.
C. Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin di pindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar, beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas: api, air panas dan minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup. Faktor yang mempengaruhi beratnya luka bakar antara lain:
1) Keluasan luka bakar
2) Kedalaman luka bakar
3) Umur pasien
4) Agen penyebab
5) Fraktur atau luka lain yang menyertai
6) Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, ginjal, jantung, dll.
7) Obesitas
8) Adanya trauma inhalasi
D. Tanda dan Gejala
manifestasi klinik yang muncul pada luka bakar sesuai dengan kerusakannya :
1. Grade I : Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
2. Grade II : Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III : Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skingraf.
E. Klasifikasi
Semakin dalam luka bakar, semakin sedikit apendises kulit yang berkontribusi pada proses penyembuhan dan semakin memperpanjang masa penyembuhan luka. Semakin panjang masa penyembuhan luka, semakin sedikit dermis yang tersisa, semakin besar respon inflamasi yang terjadi dan akan semakin memperparah terjadinya scar. Luka bakar yang sembuh dalam
waktu 3 minggu biasanya tanpa menimbulkan hypertrophic scarring, walaupun biasanya terjadi perubahan pigmen dalam waktu yang lama. Sebaliknya luka bakar yang sembuh lebih dari tiga minggu sering mengakibatkan hypertrophic scars (Schwartz et al, 2012).
1. Luka Bakar Derajat I
a) Kerap diberi simbol 1 ̊
b) Kerusakan jaringan hanya sebatas bagian superfisial (permukaan) yaitu epidermis.
c) Perlekatan antara epidermis dengan dermis (dermal-epidermal junction) tetap terpelihara dengan baik.
d) Kulit kering, hipereremik memberikan efloresensi berupa eritema.
e) Nyeri karena ujung-ujung syaraf sensori teriritasi.
f) Penyembuhan (regenerasi epithel) terjadi secara spontan dalam waktu 5-7 hari.
g) Derajat kerusakan yang ditimbulkan bukan termasuk masalah klinik yang berarti dalam kajian terapeutik, sehingga luka bakar derajat I tidak dicantumkan dalam perhitungan luas luka bakar.
h) Contoh: luka bakar akibat sengatan matahari (sun burn). (Moenadjat, 2011).
Keterangan : area berwarna hitam menunjukan nekrosis jaringan sedangkan area berwarna biru menunjukan cairan akibat edema pada luka bakar derajat I kerusakan jaringan hanya sebatas jaringan epidermis.
2. Luka Bakar Derajat II (Partial Thickness Burn)
a. Kerap diberi simbol 2 ̊
b. Kerusakan meliputi seluruh ketebalan epidermis dan sebagian superfisial dermis.
c. Respon yang timbul berupa reaksi inflamasi akut disertai dengan
eksudasi.
d. Nyeri karena ujung-ujung syaraf sensori teriritiasi.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi dua, yaitu luka bakar derajat II dangkal dan dalam (Moenadjat, 2011). 1) Luka bakar derajat II dangkal (Superficial Partial Thickness Burn) a) Kerusakan mengenai epidermis dan sebagian (sepertiga bagian superfisial) dermis. b) Dermal-epidermal junction mengalami kerusakan sehingga terjadi epidermolisis yang diikuti terbentuknya lepuh ( bula, blister). Lepuh ini merupakan karakteristik luka bakar derajat dua dangkal (Moenadjat, 2011). Luka Bakar Derajat II Dangkal
2) Luka bakar derajat II dalam ( Deep Partial Thickness Burn)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh (duapertiga bagian superfisial) dermis.
b) Apendises kulit (integumen) seperti folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea sebagian utuh.
a. Kerap diberi simbol 3 ̊
b. Kerusakan meliputi seluruh ketebalan kulit (epidermis dan dermis) serta lapisan yang lebih dalam.
c. Apendises kulit (adheksa, integumen) seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
d. Kulit yang terbakar tampak berwarna pucat atau lebih putih karena terbentuk eskar.
e. Secara teoritis tidak dijumpai rasa nyeri, bahkan hilang sensasi karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
f. Penyembuhan terjadi lama. Proses epithelialisasi spontan baik dari tepi luka (membrana basalis) maupun dari apendises kulit (folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasesa yang mempunyai potensi epithelialisasi) tidak dimungkinkan terjadi karena struktur-struktur jaringan tersebut mengalami kerusakan. (Moenadjat, 2011).
Luka Bakar Derajat III
area berwarna hitam menunjukan nekrosis jaringan sedangkan area berwarna biru menunjukan edema pada luka bakar derajat III kerusakan jaringan mengenai seluruh ketebalan kulit (epidermis dan dermis) serta lapisan yang lebih dalam.
F. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kotak dengan sumber panas. Cidera luka bakar mempengaruhi semua system organ. Besarnya respon patofisiologis berkaitan dengan luasnya luka bakar dan mencapai masa stabil ketika terjadi luka bakar kira-kira 60% seluruh luas permukaan tubuh (Hudak & Gallo, 2011). Tingkat keperawatan perubahan tergantung pada luas dan kedalaman luka bakar yang akan menimbulkan kerusakan dimulai dari terjadinya luka bakar dan akan berlangsung sampai 48- 72 jam pertama.
Kondisi ditandai dengan pergerseran cairan dari komponen vaskuler ke ruang intertestitium. Bila jaringan terbakar, vasodilatasi meningkatkan permeabilitas kapiler, dan timbul perubahan permeabilitas sel pada yang luka bakar dan sekitarnya. Dampaknya jumlah cairan yang banyak berada pada ekstra sel, sodium chloride dan protein lewat melalui darah byang terbakar dan akan membentuk gelembung-gelembung dan odema atau keluar melalui luka terbuka. Akibat adanya odema luka bakar pada lingkungan kulit akan mengalami kerusakan. Kulit sebagai barier mekanik berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang sangat penting , dari organisme yang mungkin masuk. Terjadinya kerusakan lingkungan kulit akan memungkinkan mikro organisme masuk dalam tubuh dan akan menyebabkan infeksi pada luka yang dapat memperlambat proses penyembuhan luka.
G. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah :
1. Hitung darah lengkap: Perhatikan Hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya hematokrit dan sel darah merah menjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
3. Analisa Gas Darah ( AGD ) : untuk kecurigaan cidera inhalasi
4. Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cidera jaringan, hypokalemia terjadi bila diuresis.
5. Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan.
6. Kreatinin meningkat menunjukan perfusi jaringan.
7. EKG : tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
8. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan di ruangan intensif dan bangsal. Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah karena eschar tidak dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik sistemis. Pemberian obat- obatan topikah anti mikrobial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikah secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih terjadi penyebab kematian pasien.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR
A. Pengkajian
I. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. Health Promotion
a. Kesehatan Umum
Pada pasien luka bakar biasanya pasien datang dengan keluhan adanya luka bakar, dikarenakan 1)Sumber kecelakaan 2) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya 3) Gamabaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi 4) Factor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obat-obatan 5) Keadaan fisik disekitar luka bakar 6) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
b. Riwayat Masa lalu
riwayat kesehatan masa lalu berkaitan dengan penyakit yang pernah diderita sebelumnya. Kecelakaan yang pernah dialami termasuk keracunan, prosedur operasi dan perawatan rumah sakit serta perkembangan anak dibanding dengan saudara-saudaranya.
c. Riwayat Perjalanan Penyakit saat ini
Pada pasien ditemukan gejala awal biasanya luas luka bakar, derajat luka bakar, penyebab luka bakar, akan mempengaruhi proses penyakit ini.
d. Riwayat Pengobatan
Pengobatan luka bakar akan disesuaikan dengan jenis luka bakar, tingkat keparahan, serta kondisi pasien.
e. Kemampuan mengontrol Kesehatan
Menggambarkan perilaku dalam mengatasi masalah kesehatan
f. Faktor sosial ekonomi
Menggambarkan status pekerjaan, penghasilan, asuransi Kesehatan, dll
g. Pengobatan sekarang
menggambarkan nama obat,takaran, frekuensi, takaran dosis, kandungan, dan manfaat
2. NUTRITION
a. Antropometri
Pemeriksaan yang dilakukan antara lain :
1. berat badan sekarang dan berat badan sebelumnya
2. Lingkar perut
3. Lingkar kepala
4. Lingkar dada
5. Lingkar lengan atas
6. IMT
b. Biochemical
meliputi data laboratorium yang abnormal
c. Clinical
meliputi tanda-tanda klinis rambut,turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak
d. Diet
Meliputi nafsu makan, jenis makanan dan frekuensi makan
e. Energi
Meliputi kemampuan pasien dalam beraktifitas selama sakit
f. Faktor penyebab masalah nutrisi
Meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan, mengunyah, dll)
g. Penilaian status gizi, bagaimana status gizi
h. Pola asupan cairan, berapa banyak total cairan yang masuk perhari
i. Cairan masuk, berapa jumlah input cairan perhari
j. Cairan keluar, berapa jumlah output cairan perhari
k. Bagaimana penilaian status cairan/ balance
l. pemeriksaan abdomen meliputi :
• inspeksi : kaji bentuk abdomen, ada tidaknya lesi
• palpasi : kaji apakah ada nyeri tekan
• perkusi : kaji apakah terdengar bunyi thympani
• auskultasi : kaji bunyi peristaltik usus
3. ELIMINATION
a. System urinary
1. Pola pembuangan urine
Meliputi : frekuensi dan jumlah
2. Adakah riwayat kelainan kandung kemih
3. Pola urine
Meliputi : jumlah, warna , dan bau
4. Adakah distensi kandung kemih/ retensi urine
b. System gastrointestinal
1. Pola eliminasi
Meliputi : frekuensi, warna dan bau
2. Adakah konstipasi, dan faktor penyebab konstipasi
c. System integumen
Meliputi : kaji integritas kulit,turgor, warna dan suhu
4. AKTIVITY/REST
a. Istirahat / tidur, meliputi :
1. waktu tidur
2. Adakah insomnia
3. Adakah pertolongan untuk merangsang tidur
b. Aktivitas
1. Pekerjaan saat ini
2. Adakah kebiasaan olagraga
c. ADL meliputi :
1. Apakah ada bantuan saat makan
2. Apakah toileting dilakukan dengan bantuan
3. Bagaimana kebersihan
4. Bagaimana cara dalam berpakaian
d. Adakah bantuan ADL
e. Kaji kekuatan otot
f. ROM
g. Apakah ada resiko untuk cedera
h. Cardio respons meliputi :
1. Adakah riwayat penyakit jantung
2. Adakah edema ekstremitas
3. Periksa tekanan darah dan nadi saat berbaring dan duduk
4. Pemeriksaan jantung meliputi :
• Inspeksi : kaji apakah ada pembesaran vena ingularis
• Palpasi : kaji apakah nadi teraba jelas dan frekuensi nadi
• Perkusi : kaji batas-batas jantung
• Auskultasi : kaji suara s1, s2 apakah ada suara tambahan
i. Pulmanory Respons
1. Adakah Penyakit sistem pernafasan
2. Berapa banyak penggunaan oksigen
3. Bagaimana kemampuan bernafas
4. Apakah ada gangguan pernafasan
5. Pemeriksaan paru-paru meliputi :
• Inspeksi : kaji kesimetrisan, gerak nafas
• Palpasi : kaji kesimetrisan taktil fremitus
• Perkusi : kaji adanya suara paru (pekak,redup, sono, hipersonor, timpani)
5. PERCEPTION/ COGNITION
a. Orientasi / Kognisi yang dikaji meliputi :
1. Tingkat Pendidikan
2. Kurang pengetahuan terhadap penyakit
3. Bagaimana pengetahuan tentang penyakit
4. Orientasi ( waktu, tempat, orang )
b. Sensasi / Persepsi
1. Adakah riwayat penyakit jantung
2. Apakah pernah sakit kepala
3. Apakah ada penggunaan alat bantu
4. Bagaimana penginderaan
c. Communication
1. Bahasa apa yang digunakan
2. Adakah kesulitan dalam berkomunikasi
6. SELF PERCEPTION
a. self concept / self esteem meliputi :
1. Bagaimana perasaan sehat / takut terhadap penyakit
2. Bagaimana perasaan putus asa / kehilangan terhadap penyakit
3. Adakah keinginan untuk menciderai
4. Apakah adanya luka / cacat
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan yang dikaji meliputi :
1. Status hubungan
2. Siapakah orang terdekat
3. Adakah perubahan konflik / peran
4. Bagaimana perubahan gaya hidup
5. Bagaimana interaksi dengan orang lain
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual yang perlu dikaji meliputi :
1. Bagaimana Masalah / disfungsi seksual
2. Bagaimana periode menstruasi
3. Metode KB apa yang digunakan
4. Adakah Pemeriksaan sadari
5. Adakah Pemeriksaan papsmear
9. COPING / STRESS TOLERANCE
a. Coping Respon meliputi :
1. Apakah adanya rasa sedih / takut / cemas terhadap penyakit
2. Bagaimana kemampuan untuk mengatasi sakitnya
3. Bagaimana perilakunya yang menampakkan cemas
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan meliputi :
1. Adakah kegiatan keagamaan yang diikuti
2. Bagaimana kemampuan untuk berpartisipasi
3. Adakah kegiatan kebudayaan yang diikuti
4. Bagaimana kemampuan menentukan masalah yang dihadapi
11. SAFETY / PROTECTION
a. Apakah ada riwayat alergi
b. Apakah ada riwayat penyakit autoimun
c. tanda infeksi : adakah hasil pemeriksan laboratorium yang abnormal
d. gangguan termogulasi, adakah peningkatan suhu tubuh
e. Gangguan / Resiko
Meliputi : komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsineurovaskuler peripheral, perdarahan, hipoglikemia, syndrome disuse, gaya hidup yang tetap.
12. COMFORT
a. Kaji Kenyamanan / nyeri meliputi :
1. Provokes (yang menimbulkan nyeri)
2. Quality (bagaimana kualitasnya)
3. Regio (dimana letaknya)
4. Skala (berapa skalanya)
5. Time (waktu)
b. Bagaiman rasa tidak nyaman lainnya
c. Bagaimana Gejala yang menyertai
13. GROWTH / DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan
b. DDST
c. Terapi bermain
B. Diagnosis Keperawatan Yang Sering Muncul
1) Kerusakan integritas kulit b/d agen cedera kimiawi
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial
3) nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi
Rencana Asuhan Keperawatan
| NO | DIAGNOSA KEPERAWATAN | NOC | NIC |
| 1 | Kerusakan integritas kulit b/d agen cedera kimiawi | Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder kriteria hasil: a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) b. Tidak ada luka/lesi pada kulit c. Perfusi jaringan baik d.Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami f. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka | Perawatan Luka Bakar Identifikasi penyebab luka bakar Identifikasi durasi luka bakar dan riwayat luka sebelumnya Gunakan teknik aseptik dalam merawat lyka Bersihkan luka dengan cairan steril Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri Beri informasi terkait tanda dan gejala infeksi Edukasi makanan tinggi kalori dan protein Kolaborasi pemberian antibiotik |
| 2 | Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial | Fluid balance Kriteria hasil a. keseimbangan intake dan output b. turgor kulit baik c. kelembaban membran mukosa | Manajemen cairan Monitor tanda dan gejala hipovolemia Monitor intake dan output cairan Hitung kebutuhan cairan Berikan asupan cairan oral Edukasi tentang pentingnya kebutuhan cairan Edukasi untuk menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi pembersiran cairan infus |
| 3 | nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi | NOC · Pain Level, Pain control Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri | Manajemen Nyeri Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, durasi, kualitas, intensitas nyeri Monitor skala nyeri Berikan teknik nonfarmakologis : teknik nafas dalam Edukasi tentang penyebab dan pemicu nyeri Edukasi cara memonitor nyeri secara mandiri Edukasi penggunan teknik nonfarmakologi Kolaborasi pemberian analgetik |
Daftar Pustaka
Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Singapura: Salemba Medika.
Brunner, L. S., & Suddarth, D. S. (2010). Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing (Vol. 1). Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins.
Hurst, M. (2016). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indikator Diagnostik (1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Smeltzer, S., & Bare, B. (2010). Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing (Vol. 27). Philadelphia: Willmians & Wilkins.
